¿De qué le protege la ley Sin Sorpresas y qué puede hacer con una factura sorpresa?

¿Qué facturas cubre la ley?

Si tiene la mayoría de los tipos de seguro médico, la ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) cubre las facturas sorpresa fuera de la red (out-of-network) en tres situaciones: la atención de emergencia, la atención que no es de emergencia relacionada con una visita a un hospital o centro de cirugía dentro de la red (in-network), y los servicios de ambulancia aérea Fuente 11. En esas situaciones, usted solo debe lo que pagaría dentro de la red.

• Atención de emergencia. En la sala de emergencias de un hospital o en un centro de emergencias independiente, un hospital o proveedor fuera de la red no puede cobrarle más que su parte del costo dentro de la red: su deducible, su copago y su coseguro Fuente 22.
• Atención en un hospital o centro de cirugía dentro de la red. Un proveedor fuera de la red que le atienda allí, como un anestesiólogo, un radiólogo o un laboratorio, tampoco puede cobrarle más que su parte dentro de la red. Más abajo se explica una excepción limitada para otra atención programada Fuente 33.
• Viajes en ambulancia aérea. La misma protección se aplica a los servicios de ambulancia aérea Fuente 11.

Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre su precio completo y lo que pagó su plan, eso se llama facturación del saldo (balance billing). Todo proveedor y centro de salud debe publicar en su sitio web un aviso claro de estas protecciones, darlo a los pacientes con seguro y nombrar las agencias estatales y federales a las que puede acudir si no se cumplen Fuente 44.

¿Qué no cubre?

Las protecciones federales tienen huecos. Conózcalos antes de pagar o reclamar una factura:

• Los viajes en ambulancia terrestre. Las ambulancias que van por carretera quedaron fuera de la prohibición federal de las facturas sorpresa. Un comité asesor federal envió sus recomendaciones, y no se había encontrado una solución federal la última vez que lo revisamos Fuente 55. Algunos estados le protegen: vea nuestra guía sobre facturas de ambulancia.
• La atención fuera de la red en otras situaciones. Por ejemplo, una consulta que usted mismo programa con un médico fuera de la red no es una de las situaciones que cubre la ley Fuente 11.
• Cierta atención programada que usted aceptó por escrito. En pocos casos, un proveedor fuera de la red puede cobrarle más si siguió reglas estrictas de aviso y consentimiento (vea más abajo) Fuente 33.
• Las personas sin seguro. La ley les ayuda de otra forma, con los estimados de buena fe (vea más abajo) Fuente 11.

¿Cuánto debo pagar si me llega una factura sorpresa?

Pague solo su parte dentro de la red. En las situaciones que cubre la ley, un proveedor fuera de la red no puede cobrarle más que la parte del costo que usted pagaría dentro de la red Fuente 22,Fuente 33.

1. Compare la factura con la explicación de beneficios (EOB) de su plan. Muestra lo que pagó el plan y lo que, según el plan, usted debe. Nuestra guía sobre cómo leer una factura médica muestra qué cifras deben coincidir.
2. No pague la diferencia. Si la factura le pide más que su parte dentro de la red, no pague nada por encima de esa parte mientras lo resuelve.
3. Llame o escriba a la oficina de facturación del proveedor. Diga que la factura es por atención que cubre la ley Sin Sorpresas y pida una factura corregida. Si ya pagó más que su parte, pida que le devuelvan la diferencia.
4. Llame a su plan si la explicación de beneficios trató la atención como fuera de la red cuando la ley dice que debe costarle lo mismo que dentro de la red. Si el plan no lo corrige, puede apelar: vea nuestra guía sobre cómo apelar una negación del seguro.
5. Anote todo: la fecha, el nombre de la persona con quien habló y lo que le dijo.

Si no corrigen la factura, presente una queja (vea más abajo).

¿Y si firmé un formulario aceptando atención fuera de la red?

Depende de la atención y de cómo y cuándo firmó. Para cierta atención programada en un hospital o centro de cirugía dentro de la red, un proveedor fuera de la red puede cobrarle más que su parte dentro de la red. Solo puede hacerlo si le dio un aviso por escrito y obtuvo su consentimiento con anticipación Fuente 33.

• El plazo. El mínimo, contado en horas antes de la atención, es 72 (45 CFR 149.420 (eCFR), publicado en 2026). Solo se permite un aviso más corto cuando usted programa la atención para el mismo día Fuente 33.
• Atención a la que nunca se aplica la excepción. Nunca se aplica a la medicina de emergencia, la anestesiología, la patología, la radiología, la neonatología, los asistentes de cirugía, los hospitalistas, los intensivistas ni los servicios de diagnóstico, como los análisis de laboratorio. Tampoco se aplica a la atención que ningún proveedor dentro de la red del centro podía dar, ni a necesidades urgentes que nadie podía prever Fuente 33.
• Después de una emergencia. Una vez que esté estable, solo le pueden pedir que acepte atención fuera de la red si puede trasladarse a un proveedor o centro dentro de la red y da su consentimiento informado Fuente 22.

Si el aviso llegó tarde, si la atención está en la lista de arriba o si nadie le pidió su consentimiento, estos límites a lo que usted paga siguen aplicándose Fuente 33. Guarde una copia de todo lo que firmó.

¿Cómo presento una queja o consigo ayuda?

• La mesa de ayuda federal No Surprises. Envíe una pregunta o una queja por internet, con copias de sus facturas y de su explicación de beneficios, en el formulario de quejas de CMS (en inglés), o pida ayuda por teléfono al 1-800-985-3059. La mesa de ayuda revisa la queja, puede investigarla y la envía a otra agencia federal o estatal cuando hace falta Fuente 66. La línea atiende todos los días y ofrece ayuda en muchos idiomas Fuente 11.
• El aviso de su proveedor. Debe nombrar las agencias estatales y federales a las que puede acudir si no se cumplen estas reglas Fuente 44.
• Su plan de salud. Si el plan procesó la reclamación como fuera de la red, pídale que la vuelva a procesar, y apele si le dice que no.

No tengo seguro. ¿La ley me ayuda?

Sí, de otra forma. Si no tiene seguro o paga la atención por su cuenta, por lo general tiene derecho a un estimado de buena fe (good faith estimate) de los cargos previstos cuando lo pide o cuando programa la atención con suficiente anticipación Fuente 11. La anticipación mínima es de 3 días hábiles (CMS, publicado en 5 de octubre de 2026).

Si su factura final sale muy por encima del estimado, puede disputarla con un proceso federal para pacientes sin seguro o que pagan por su cuenta. La factura debe superar el estimado en al menos $400 (CMS, publicado en 2 de octubre de 2026) Fuente 77. Mientras la disputa está abierta, el proveedor no puede mandar la factura a cobranza Fuente 77.

Esta disputa es solo para las personas que no tenían seguro o pagaban por su cuenta y recibieron un estimado de buena fe. Si tiene seguro, use las protecciones de arriba y el proceso de apelación de su plan. Nuestra guía sobre el estimado de buena fe explica el plazo, la tarifa y cómo presentar la disputa.

¿Mi estado me da más protección?

Algunos estados tienen sus propias leyes sobre facturas sorpresa. Cada una solo alcanza a los planes de salud que regula ese estado. Los planes de empleador autofinanciados (self-funded) por lo general quedan fuera de estas leyes estatales, salvo que el plan decida acogerse a ellas, y la ley federal se aplica al mismo tiempo. Su plan o la oficina de beneficios de su empleador puede decirle qué tipo de plan tiene.

Estas son las leyes estatales que hemos leído en el código oficial de cada estado. Las fuentes al final de esta página indican la fecha en que revisamos cada una por última vez. Las leyes están en inglés.

• Colorado. Por la atención de emergencia de proveedores fuera de la red, y por la atención de proveedores fuera de la red en centros dentro de la red, su plan debe cubrirle sin que le cueste más que dentro de la red, y le paga directamente al proveedor. La regla para la atención en un centro dentro de la red no se aplica si usted dio aviso y consentimiento según las reglas federales, y la regla de emergencias no se aplica a los servicios de ambulancia (C.R.S. 10-16-704).
• Delaware. Un proveedor fuera de la red no puede cobrarle el saldo por la atención de emergencia que cubre su póliza; su deducible y sus copagos siguen aplicándose. Lo mismo vale cuando su aseguradora le manda a un proveedor fuera de la red porque la atención no está disponible dentro de la red (18 Del. C. 3348 y 3349).
• Illinois. Por la atención de emergencia, y por los servicios auxiliares cubiertos de un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red, no le pueden cobrar más que su parte del costo dentro de la red. Otra atención fuera de la red en un centro dentro de la red tiene la misma protección, salvo que se hayan seguido las reglas federales de aviso y consentimiento (215 ILCS 5/356z.3a).
• Maine. Por una factura sorpresa, o por una factura de atención de emergencia cubierta de un proveedor fuera de la red, su plan solo puede cobrarle la parte del costo que se aplica dentro de la red. Que un proveedor le diga que está fuera de la red no significa por sí solo que usted lo eligió (24-A M.R.S. 4303-C).
• Nevada. Por la atención de emergencia médicamente necesaria, un proveedor fuera de la red no puede cobrarle más que su copago, coseguro o deducible dentro de la red. Hay excepciones, por ejemplo la atención en hospitales de acceso crítico y las pólizas vendidas fuera de Nevada (NRS 439B.745).
• Nueva Jersey. Usted no paga más que su deducible, copago o coseguro dentro de la red por la atención de emergencia o urgente. Lo mismo vale para la atención de un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red cuando allí no había un proveedor dentro de la red, incluidos algunos análisis de laboratorio. Los miembros de planes autofinanciados solo están cubiertos si el plan decide acogerse (P.L.2018, c.32).
• Nueva York. Un proveedor fuera de la red no puede cobrarle más que su copago, coseguro o deducible dentro de la red por una factura sorpresa ni por la atención de emergencia. Eso incluye una hospitalización que sigue a una visita a la sala de emergencias (Financial Services Law 606).
• Texas. En un plan HMO, PPO o EPO regulado por Texas, un proveedor fuera de la red no puede cobrarle más que el copago, el coseguro y el deducible de su plan. Esto cubre la atención de emergencia, la atención de proveedores que trabajan en un centro dentro de la red y las imágenes o los análisis de laboratorio relacionados con atención dentro de la red. En la atención que no es de emergencia, esto no se aplica si usted eligió por escrito al proveedor fuera de la red después de recibir una explicación completa por escrito (Tex. Ins. Code cap. 1271 y 1301).
• Virginia. Ningún proveedor fuera de la red puede cobrarle el saldo por la atención de emergencia, ni por servicios quirúrgicos o auxiliares que no son de emergencia de un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red. Usted solo debe su parte del costo dentro de la red (Va. Code 38.2-3445.01).
• Washington. No se permite cobrar el saldo por la atención de emergencia, por cierta atención que no es de emergencia de proveedores fuera de la red en centros dentro de la red ni por los servicios de ambulancia aérea, y nadie puede pedirle que renuncie a estas protecciones (RCW 48.49.020).

Todavía no hemos verificado las leyes de otros estados. El departamento de seguros de su estado puede decirle qué se aplica a su plan, y un abogado puede decirle cómo se aplica una ley a su factura.