Cómo leer una factura médica en inglés y la explicación de beneficios

Una factura y una explicación de beneficios de muestra, explicadas

La muestra de abajo es inventada: no es de ninguna persona, hospital ni aseguradora real. Está en inglés, como las facturas de EE. UU. Las notas numeradas señalan las partes por las que más pregunta la gente, y la tabla que sigue explica en español qué es cada parte y qué revisar.

¿Cuál es la diferencia entre la factura y la EOB?

Si no tiene seguro, solo le llegará la factura. Revísela línea por línea y pida la factura detallada si solo muestra totales.

Palabras que verá en las dos

• Charges (cargos). El precio completo del proveedor, antes del seguro y de los descuentos.
• Allowed amount (monto aprobado). El precio que su aseguradora acordó pagar por un servicio. Si un proveedor de la red de su plan le cobra más que eso, pregunte a su aseguradora por qué antes de pagar.
• Adjustment (ajuste). Lo que el proveedor le quita a los cargos, muchas veces la diferencia entre los cargos y el monto aprobado.
• Deductible (deducible). Lo que usted paga cada año antes de que su plan empiece a pagar su parte.
• Copay (copago). Una cantidad fija que usted paga por una consulta o un servicio.
• Coinsurance (coseguro). Su parte del monto aprobado, como porcentaje, después del deducible.
• Balance due (saldo pendiente). Lo que el proveedor dice que usted todavía debe.

Qué códigos revisar

• Códigos de procedimiento. Cada servicio, prueba o artículo tiene un código, como un código CPT. El mismo código dos veces el mismo día, o un código por atención que no recibió, merece una pregunta.
• Códigos de diagnóstico. Dicen por qué recibió la atención. Un código de diagnóstico equivocado puede hacer que su plan se niegue a pagar.
• Códigos de observación en la EOB (remark codes). Códigos cortos que explican por qué se redujo o se negó un servicio. Su significado casi siempre está al final de la EOB. Una negación (denial) se puede apelar.

Los hospitales le cobran al seguro en un formulario llamado UB-04, y los médicos en el CMS-1500. Puede pedir una copia: sus registros de facturación y de pagos están cubiertos por su derecho de acceso a sus registros Fuente 22.

Preguntas antes de pagar

1. ¿Las fechas, los servicios y los códigos coinciden con la atención que recibí?
2. ¿Lo que debo según la factura coincide con lo que "you may owe" (podría deber) según la EOB?
3. ¿Mandaron el reclamo (claim) a mi seguro, y el seguro lo procesó?
4. ¿Se negó algún servicio, y por qué?
5. ¿Me pueden dar una factura detallada?
6. ¿Tienen asistencia financiera, y cómo la pido?
7. ¿Me pueden dar un plan de pagos sin intereses?

Si algo no se ve bien

No le pasa solo a usted. En una encuesta nacional, muchos adultos con seguro en edad de trabajar habían recibido en el último año una factura o un copago por un servicio que creían gratis o cubierto. Su porcentaje fue 45% (Commonwealth Fund, Gupta et al., publicado en 1 de agosto de 2024). Entre quienes reclamaron, el porcentaje que logró que se la bajaran o se la quitaran fue 38% (Commonwealth Fund, Gupta et al., publicado en 1 de agosto de 2024).

Si la factura es por atención fuera de la red que usted no eligió, como una emergencia, la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) puede protegerle si tiene seguro Fuente 33. Nuestras guías sobre errores en facturas médicas y cómo negociar una factura médica explican los siguientes pasos, y si no puede pagar lo que quede, lea sobre la asistencia financiera del hospital.